Secciones II, III y IV del Formulario Oficial.
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I. DATOS GENERALES (Llenado por personal de la UGEL/DREJ)
Número de caso: _______________
Código de caso: _______________
Lugar y Fecha: Yauli,
Denuncia anónima: NO
Nombre del especialista receptor: ____________________________________________
II. DATOS DEL DENUNCIANTE
Nombres y Apellidos / Razón Social:
DNI / CE / RUC:
Representante legal:
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
¿Autoriza comunicación posterior vía correo electrónico?:
III. ENTIDAD U ÓRGANO Y IV. LUGAR DE LOS HECHOS
DRE: Junín
UGEL: Yauli - La Oroya
Departamento: Junín
Provincia: Yauli
Distrito:
V. DATOS DE LOS DENUNCIADOS
Nombre (IE Privada, docente, administrativo de IE, DRE o UGEL):
Cargo:
Código Modular:
Nivel educativo:
Área u oficina:
VI. OTRA INSTANCIA Y VII. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
¿Presentada ante otra instancia?:
Fecha del hecho:
Descripción de los hechos:
VIII. LISTA DE MEDIOS PROBATORIOS ADJUNTOS
IX. FIRMA O HUELLA DIGITAL
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